自2009年4月深化医药卫生体制改革（俗称新医改）以来，我国医疗保障制度建设按照“保基本、广覆盖、多层次、可持续”的原则有了很大推进。覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的框架初步形成，基本医疗保障制度建设发展迅猛，取得了显着成绩。
统计数字显示，城镇从业人员参保已达2.5亿，城镇居民参保已达2.16亿，新农合参保人数达8.3亿，享受以上叁项基本医疗保障体系的人数已超过12.9亿，基本医疗保障制度基本实现了全覆盖。同时，医疗保障水平逐渐提高，政策范围内住院报销比例不断提高，城镇职工医保住院报销比例达75%，城镇居民医保住院报销比例也从40%左右提高到60%-70%，新农合从50%提高到60%-70%。
课题自立项以来，课题组成员即对我国医疗保障体系开展了系统而深入的研究，取得了一些初步研究成果。现就课题组研究的主要发现归纳如下。
一、我国医疗保障制度改革面临的困难
1、 支付制度的改革没有注重市场机制的发挥
对于医疗保障制度改革，政府的主导十分重要，但不是以政府的行政化方式大包大揽加以解决。医保制度对医疗服务行为的控制应通过市场机制的作用来实现。在完善医疗保障制度中，国际上强调采用医保的利益导向机制与调节手段，如大户谈判地位、经济杠杆的作用以及支付方式的改革等，其本质都是依靠市场机制来发挥作用，但在中国现行的医保改革中并未真正对这些体制机制性问题进行探索，而是依赖简单的行政化推动。另一方面，过去强调医疗保障制度改革对医疗机构和医生的行为的引导，但没有明确一点，即行为之所以扭曲是因为补偿机制扭曲，而补偿机制扭曲是因为价格体系扭曲，所以，支付制度改革不能够建立在一个合理和相对科学的价格体系之上的话，那么改革最终都是要失败的。我们现在对价格机制只是通过简单的降价的方式进行调整，而没有对整个的价格体系进行设计。
2、 医疗制度的改革陷入到“为改革而改革”的误区中
中国医疗保险制度改革是一个自上而下的推进过程，各地根据国家医改的要求结合本地实际探索适合本地实际的改革路径，这固然是合理的。但在实践中，往往陷入简单化倾向，将中央和上级的改革要求变为简单的行政化指令，从而陷入一种“为改革而改革”的误区。
在医保改革中，很多地区探索所谓的以按人头预付模式。事实上，由于缺乏有序有效的服务体系，长期稳定的服务没有建立起来，有专家称“现在医疗机构连人头都网不住，都是自由就诊，怎么可能对医疗机构实行按人头预付？”于是，按人头预付模式就演变为简单的总额包干。再如门诊统筹问题，从医疗保障制度来说，应该可以保风险，但实际操作上往往变成了撒胡椒面现象。很多地方（95%以上地区的门诊统筹在设计上没有起付线，只有封顶线，封顶大概在200-300元左右）。医疗保险是用来分担风险的，依靠的是“聚沙成塔”，而现在实际上是把塔都拆掉，都成了沙或“撒胡椒面”，于是“保风险”的作用不能发挥。政策设计是为了人人享有医疗保障，强调的是实现人人享有相同的机会和权益，而实际操作中把政策目标误解为人人享受相同的保障。结果，虽然人人享有了，但并未真正起到减轻居民医疗负担的作用。
3、 医疗保障制度“碎片化、凌乱化”
中国多层次医保制度是由中国国情和发展现阶段所决定的，但由于部门割裂导致了多层次保障的碎片化、凌乱化问题，主要表现在医疗保险制度不统一、管理不统一、服务不统一、筹资不统一以及保障不统一等方面。当前，新农合和城镇居保制度的分离，导致重复参保现象存在以及医保基金的流失，如极少数居民的重复参保与重复报销造成医疗服务重复利用和资源浪费问题。同时，新农合、城镇居保与城镇职工医保之间存在着巨大差异，制度之间的不公平性非常明显。新农合和居民医疗保险的筹资主要靠个人筹资和政府财政补贴，通过扩大筹资规模来提高保障程度将面临巨大压力和挑战。而医保制度的碎片化不仅会阻碍中国医保制度完善的过程，而且会影响全社会的公平性以及“人人享有基本医疗”战略目标的实现。
4、 有序和有效的服务体系尚未建立
国际经验表明，一个完善的医保制度必需依赖于一个有序有效的服务体系。但在我国，有效有序的服务体系始终未建立起来。过去，虽有叁级医疗卫生网络，但实际上，这是一种按照居民身份强行配置的不公平的医疗服务分配方式。如省级单位定点省级医院，市级单位定点市级医院，而普通居民定点街道和社区医院。改革之后，很多地区实行医保一卡通，患者可以随意选择医疗机构自由就医，以确保每个人公平地享有医疗服务权益。但这一措施打乱了有序有效的服务秩序。另外，近年虽一直强调基层，加快社区卫生服务的发展，以试图解决这一问题，但是这些政策的目标并不清楚，也没有取得明显效果。
虽然社区的医疗服务在逐年增长，但是另一方面二、叁级医院的增长速度更加明显。这固然有居民医疗保障与服务完善等积极方面的因素，但也存在着诱导需求的问题。如医疗资源的重复利用问题（病人主动增加服务：有的患者先到叁级医院去就诊，然后到社区医院去配药，事实上是把一次服务利用分拆成两次。另一种，医生有意的分割行为，在医保次均费用的控制下，医生通过少配药，一次检查一次配药等手段导致了医疗服务单元的分割以及医疗资源的重复利用。）
由于当前有效率的服务体系也没有建立起来，社区首诊、分级诊疗的概念还非常模糊。总体来说，究其原因，在社区卫生服务发展中，没有把建立有序有效的服务体系作为一个重要目标，即如何建立有序有效的服务体系，以解决定点医疗、社区首诊、分级诊疗和防治结合的问题为核心。同时，在实现建立有序有效服务体系的目标理念与路径上也存在模糊认识。
5、 医保监管体系非常薄弱。
受制于社会经济发展水平，医保基金是十分有限的，而有限的资金因为监管不力导致了极大的浪费。随着城镇医保基金规模不断增大，医保基金的支付风险在不断加大，一些违法、违规、违理（不合理）医疗服务行为表现突出。违法行为的主要表现是欺诈骗保。保险是一项金融服务，本身存在欺诈问题，医疗保险面临的道德风险较其他社会保险更高，既要面对医疗服务提供方的骗保问题（如虚构医疗服务、伪造医疗帐目等），也要面对医疗保险需求方的骗保问题（如伪造单据报销、骗取医保药品贩卖等），而且还要应对更为复杂的供需双方合谋骗保等问题。违规行为包括违反医保规定和违反与医保费用支付相关的卫生、药监、物价等部门规定。前者表现为未经医保批准擅自联网、未核验医保凭证、未按医保支付范围或未按医保规定的支付比例、以及未按医保其他规定进行费用结算；后者表现为违反卫生、药监等部门行政许可范围、违反处方用药等医政规定、违反物价收费标准。违理（不合理）行为包括违反医疗常理的过度医疗和限制医疗等损害医保基金和参保人员利益的行为。过度医疗行为表现为小病大治，滥用抗生素和输液、重复用药、套餐式检查、超指征住院等；限制性医疗行为表现为限量配药、限制住院天数、让病人自费承担医保费用等。
二、应对策略与政策建议
1、 积极有效地发挥市场机制
中国医保制度改革是在政府主导下以社会化作为基础，市场调节为辅的过程。
首先，要实现从“按服务需求分配资源”向“按资源分配服务”的转变。中国是一个发展中国家，却承担了中等发达国家的健康水平的任务。如果还按照过去那样以服务需求分配医疗卫生资源，则一定会加剧医疗服务的不公平性。因此，必须按照以资源分配医疗服务的原则，医保改革要从目前注重从费用控制向保障参保人的基本权益的转变，即以有限的资源出发考虑如何公平分配医疗服务。
其次，注重和发挥医保的前置作用。目前新建医院规划和规模是由卫生部门决定的，这不利于医保控费与监管。应该采取医保先参与的前置措施，要转变过去那种“根据现有资金确定保障程度”的理念，因为医疗卫生服务水平发展很快，但因筹资能力有限使得保障与服务需求间的矛盾越来越严重。而医疗市场是医生两权合一的垄断，只要有医疗资源就一定能提供服务，而提供服务就需要消耗医保资源。因此，服务供给规模和水平在很大程度上决定了医保资源的需求量。医保改革应当在资源有限的情况下，根据有限的资源来规划和分配这些资源，即要由医保先来判断有没有支付能力。
再次，加强医保大户谈判地位与作用，通过集团购买的方式来平衡医疗服务的供给与需求，以实现资源配置的最优化。此外，还需要加快推进医保支付制度的改革，其目的是使得外部的冲突内部化，从而保证实现政策所期望的行为转变的目标。
最后，合理价格体系的培育至关重要。合理的价格体系不仅包括药品定价问题，还涉及到医疗卫生服务价格问题。其中，特别需要强调的是公立医院改革及其医药分开。取消医院的药品加成，一定要处理好如何提高医生的劳务费的问题，有步骤有计划和有目标地逐步实现价格的合理调整和理性回归。
2、 医保支付制度改革应该根据客观的条件和实际的情况来渐进推行
医保支付制度改革不能为改革而改革。未来的支付制度改革首先进行两个方式的改革：一个是要推行混合型改革，哪一个方式有效就采取哪一个。第二个是应对社会经济发展的差异和老百姓收入的差异和需求多样性，结合临床路径的设计，实行医保制度分类分点支付的改革，要确定础叠颁顿四大类，础类医保全额报销，叠类实行共付制，颁类实行定额补助标准，顿类全部自费。这样可以把供给的产物和承受能力与需求实现自由选择。（比如，高血压可以有础菜单全报，叠菜单共付，颁菜单我定额补助，顿菜单全部自付，而打破现在要么报，要么不报，但是诊疗存在多样性、差异性，导致向高看齐的问题。）其次，实行医保契约化管理。根据医保契约化管理的合同进行医保的支付兑现，按照有率可循、循则有责的原则，即遵循医保签约化管理高低来支付，100%遵循的100%支付，遵循契约管理率在50%以下的，则拒绝支付。
3、 解决制度的碎片化、凌乱化问题
解决制度碎片化问题的关键是解决五个统一问题。第一个是要实现制度和保障的逐步统一。要城乡统筹，缩小差距，将统一和整合新农合和城镇居民保险制度。新农合和城镇居保是按照居民的身份属性进行划分归类的，但随着中国城市化，这种身份属性将逐渐模糊，二者合并既符合发展的实际，也有助于实现城乡居民保障的统一。第二要改变筹资方式，由个人筹资转向为家庭筹资，在有可能的基础上从绝对额转向到按收入比例筹资。第叁是医疗服务和管理统一。对于不同类型的医疗保险制度进行整合的过程中需要进一步将不同类型居民如城乡居民的医疗服务提供以及医保支付管理等纳入统一的系统之中，以提供服务和管理效率。此外，对不同医疗机构的药物采购也逐步实现统一采购，如选择一定数量的药物指定某些国有公司生产，由政府监管质量，对于这些药物实现全民免费医保买单，从而达到用最经济最有效最适宜的药物，既保障老百姓的权益。
4、 将家庭医生制度作为医疗保障制度改革的基础
建立有效有序的服务体系有两条路径，一种方式依靠行政化手段确立（强制规定和强制实施），但是基于中国现实，其路不通，即会引发社会公众的不满。所以，必须要依靠另一条路径，即家庭医生制度建立起有序有效的服务体系来实现目标，为公众提供针对性、有效性和个性化服务。通过家庭医生对其在辖区内固定的服务人群提供个性化的针对性的服务，以提升服务的价值。而其价值和效用的提高会反过来增强辖区人群对家庭医生的依从性和依赖性，进而可以建立起长期稳定的服务关系，从而引导形成事实上的定点医疗和社区首诊，乃至分级诊疗和绿色转诊。然而，要鼓励家庭医生创造有价值的服务，需要医保支付方式改革和家庭医生制度相结合，实行医保签约服务费以提高家庭医生的收入水平和家庭医生自身的价值。此外，医疗保障制度的建设还有赖于公立医院的支撑、全科团队和社区卫生服务中心的支撑以及信息化的支持等。
5、 加强监管的对策
首先分几步走实现管办分离，先把各地各级“医保办”做实，做强，之后建立管办分离的系统，另外还要加强医保和医院之间的信息化应用，加强过程监控。其次，迫切需要建立一个专业化职业化的医保监管队伍。此外，坚持内部监管与外部监管并重。内部监管主要是由政府所主导的与医保监管相关的机构的职责，这些机构包括医药卫生方面的专业技术监管，医保基金方面的监管。而外部监管则主要包括社会组织、媒体、公众等的举报、投诉以及报道。内部监管应特别重视外部监管所提供的信息和线索，做到及时立案与查处。鼓励医药机构之间展开同行业的良性竞争，只要是有助于医保监管目标实现的手段和技术都应该加以重视和鼓励。
（课题组首席专家梁鸿教授，复旦大学社会发展与公共政策学院）
课题组供稿
