一、医保制度改革必需突破叁个瓶颈
1、缺乏有效有序的医疗卫生服务体系
国际经验表明，一个完善的医保制度必需依赖于一个有序有效的服务体系，但是，在中国，这个有效的服务体系始终未建立起来。过去，虽有叁级医疗卫生网络，但实际上，这是一种按照居民身份强行配置的不公平的医疗服务分配方式。如省级单位定点省级医院，市级单位定点市级医院，而普通居民定点街道和社区医院。所以，改革之后，很多地区实行医保一卡通，患者可以随意选择医疗机构自由就医，以确保每个人公平地享有医疗服务权益。但这一改革也使得过去不显露的有序有效的服务体系缺乏问题显现化。
虽然，这几年一直强调强基层和加快社区卫生服务的发展，以试图解决这一问题，但是这些政策努力的目标并不是非常清楚，且没有取得明显的效果。我国社区的医疗服务在逐年增长，但是另一方面二、叁级医院的增长速度却更加明显。这固然有居民医疗保障与服务完善等积极方面的因素，但也存在着诱导需求的问题。如医疗资源的重复利用问题（病人主动增加服务：有的患者先到叁级医院去就诊，然后到社区医院去配药，事实上是把一次服务利用分拆成两次。另一种，医生有意的分割行为，在医保次均费用的控制下，医生通过少配药，一次检查一次配药等手段导致了医疗服务单元的分割以及医疗资源的重复利用。）由于当前有效率的服务体系也没有建立起来，社区首诊、分级诊疗的概念还非常模糊。总体来说，究其原因，在社区卫生服务发展中，没有把建立有序有效的服务体系作为一个重要目标，即如何建立有序有效的服务体系，以解决定点医疗、社区首诊、分级诊疗和防治结合的问题为核心。同时，在实现建立有序有效服务体系的目标理念与路径上也存在模糊认识。
2、医疗卫生服务价格机制扭曲
对于医疗保障制度改革，政府的主导是十分重要的，但不是以政府的行政化方式大包大揽加以解决。医保制度对医疗服务行为的控制应通过市场机制的作用来实现。在完善医疗保障制度中，国际上强调采用医保的利益导向机制与调节手段，如大户谈判地位、经济杠杆的作用以及支付方式的改革等。其本质都是依靠市场机制来发挥作用的，但是，在中国现行的改革中，并未真正对这些体制机制性问题进行探索，而是依赖简单的行政化推动。另一方面，过去强调医疗保障制度改革对医疗机构和医生的行为的引导，但没有明确一点，即行为之所以扭曲是因为补偿机制扭曲，而补偿机制扭曲是因为价格体系扭曲，所以，支付制度改革不能够建立在一个合理和相对科学的价格体系之上的话，那么改革最终都是要失败的。我们现在对价格机制只是通过简单的降价的方式进行调整，而没有对整个的价格体系进行设计。
3、医疗机构的行政化
虽然医疗机构属性上定位为事业单位，但实际上组织架构与管理运行都是参照行政化来设置的，不见如此，医疗机构还有对应的行政化级别，如局级、厅级等，这种行政化阻碍了市场机制作用的发挥。新一轮的医疗体系改革已经起步。医疗保障体系改革的方向已经明确，但是公立医疗机构的改革却混沌不清。依照这一思路，卫生行政部门对公立医疗机构行使充分的预算管理，同时，还要掌控其人事权、医疗器械与药品的采购权。无论是历史经验还是理论分析均表明，公立医疗机构行政化之路是走不通的。
二、如何建立有序有效的服务体系
当前，新医改的政策目标是“保基本、强基层、建机制”，以实现“定点医疗，社区首诊，分级诊疗，防治结合”的格局。这就需要医保制度形成一种有效的激励机制，那么关键的问题是如何建立这样一种激励机制或条件呢？
1、将家庭医生作为医疗保障制度改革的基础
建立有效率有序的服务体系有两条路径，一种方式依靠行政化手段确立（强制规定和强制实施），但是基于中国的现实，其路不通，即会引发社会公众的不满。所以，必须要依靠另一条路径，即家庭医生制度建立起有序有效的服务体系来实现目标，为公众提供针对性、有效性和个性化服务。通过家庭医生对其在辖区内固定的服务人群提供个性化的针对性的服务，以提升服务的价值。而其价值和效用的提高会反过来增强辖区人群对家庭医生的依从性和依赖性，进而可以建立起长期稳定的服务关系，从而引导形成事实上的定点医疗和社区首诊，乃至分级诊疗和绿色转诊。然而，要鼓励家庭医生创造有价值的服务，需要医保支付方式改革和家庭医生制度相结合，实行医保签约服务费以提高家庭医生的收入水平和家庭医生自身的价值。此外，医疗保障制度的建设还有赖于公立医院的支撑、全科团队和社区卫生服务中心的支撑以及信息化的支持等。
图1 家庭医生制度的目标功能示意图
2、实施医保签约的家庭医生服务
家庭医生首先应同医保机构签约，成为医保部门的签约医生。经授权的签约医生可以与居民签约。医保根据每一个家庭医生的签约人数提供一定数量的签约服务费，从而激励家庭医生引导社区居民有序医疗、有效转诊和有针对性的、个性化的健康管理，逐步提高签约对象的健康水平，以实现“健康的人活得更健康，有病的人获得有质量，临终的人活得有尊严”的目标。对其中的慢性病患者，争取实现其规范管理率、控制率以及慢性病患者的主要并发症率等重要指标有显着的改进。通过建立辖区医保经费使用管理机制，争取实现签约对象中慢性病患者的医保经费支出合理可控。
3、对家庭医生实行有限的服务人口
英国家庭医生覆盖大部分常住人口，家庭医生的配置比例为1：2500，上海市五个先行区家庭医生制采取逐步试点方法，与签约对象的比例从1：1000到1：2000不等。为了确保家庭医生的服务质量，它要求家庭医生服务的对象和服务人群一定是有限的。如果目标人群过大就难以满足这基本条件。人人享有的目标就难以真正实现，“人人负责等于没人负责。”因此，作为社区卫生服务的内涵建设的载体和抓手，家庭责任医生必需确定合理有限的服务人口规模。
4、发挥市场机制的作用以校正价格机制的扭曲
中国医保制度改革是在政府主导下以社会化作为基础，依靠市场手段作为调节机制的，在改革过程，应充分发挥市场机制的作用，需要考虑一下几个方面：首先，要实现从“按服务需求分配资源”向“按资源分配服务”的转变。中国是一个发展中国家，却承担了中等发达国家的健康水平的任务。如果还按照过去那样以服务需求分配医疗卫生资源，则一定会加剧医疗服务的不公平性。因此，必需按照以资源分配医疗服务的原则，医保改革要从目前注重从费用控制向保障参保人的基本权益的转变，即以有限的资源出发考虑如何更加公平地分配医疗服务。其次，加强医保大户的谈判地位与作用，通过集团购买的方式来平衡医疗服务的供给与需求，以实现资源配置的最优化。此外，还需要加快推进医保支付制度的改革，其目的是使得外部的冲突内部化，从而保证实现政策所期望的行为转变的目标。
再次，合理的价格体系的培育也是至关重要的。合理的价格体系不仅包括药品定价问题，还涉及到医疗卫生服务价格的确定问题。其中，特别需要强调的是公立医院改革及其医药分开。取消医院的药品加成，一定要处理好如何提高医生的劳务费的问题，有步骤有计划和有目标地逐步实现价格的合理调整和理性回归。
叁、从家庭医生制度出发改革医保将会面临叁大问题
1、家庭医生服务包的确定问题
家庭医生制服务包的确定不是重新设立基本医疗卫生服务项目，而是在已经确立的基本公共卫生服务项目和基本医疗服务中选择适合家庭医生及其工作团队开展的服务，纳入服务包。为使家庭医生、公卫医生和社区护士更好地合作与协调，更有针对性、更有效地提供服务，有必要制定家庭医生制服务包，从而明确家庭医生制服务的项目、各项工作主要由谁完成、在什么地点完成等，为开展服务提供指导。同时，在成本核算的基础上测算家庭医生制服务包的经费投入，有助于保障家庭医生制的实施。
2、家庭医生签约服务费的支付问题
目前来看，地方层面的医改创新可以从未来医保支付方式改革中寻求突破口，如在社区卫生服务基础较好的地区（如上海）探索和开展以家庭责任医生为基础的按人头付费改革的政策实验，探索以家庭责任医生为基础的按人头付费即对于家庭医生按照每签约1个居民就由医保机构直接支付一定水平的签约服务费。为此，需要在一个地方进行以签约服务费的支付作为医保改革新突破口的政策试验。
3、作为医保病人的签约医生的资质、认证和培训体系的建立问题
各国家庭医生均由全科医生担任，普遍对全科医生从培养伊始到资质审核要求严格。英国的家庭医生是经过全科医学专业培训（包括在医院各科轮转培训），并在皇家医学会注册的医师,是临床技能全面的基层医疗保健人才；在美国要成为一名全科医生，首先必须取得不错的学习成绩和医学院的临床评估，参加全国统一的标准化考试，随后才能进入面试，面试时会被问及诸如个人工作愿景等问题, 借此初步判定人生观和价值观是否适合全科医生事业。由于中国目前无论是全科医生，还是家庭医生，其职业资格的认证和培训体系还非常薄弱。大学的培养取得的是学历认证，全科医生是一个职业资质的认证，而与医保签约的家庭医生则是一个职业资格认证。作为医保签约病人的签约医生需要从现有的机构全科医生之中进行筛选，必需要求签约医生有良好的医学教育和实践背景，并必须经过一定时间的规范化临床实践培训，同时，在全科团队工作中已经积累了比较好的全科医生经验和比较广泛的稳定的患者群体。
（课题组首席专家梁鸿教授，复旦大学社会发展与公共政策学院）
课题组供稿
