因病致贫、因病返贫一直是全球贫困治理面临的最主要难题之一。2017年，世界卫生组织研究发现，当前全世界有一亿人口因病致贫，其中半数缺乏基本医疗服务。中国的扶贫成效巨大，据统计，2013-2018年间，我国农村贫困人口累计减少8000多万人，贫困发生率从10.2%下降到1.7%，按照目前进度，党的十八届五中全会提出的“到2020年我国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困”的宏伟目标必定能够如期实现。虽然我国已经成为世界上减贫人口最多的国家，但是因病致贫返贫比例仍然偏高，显然，疾病已成为贫困增量产生的最重要原因之一。
因病致贫返贫成为脱贫攻坚路上的最大制约，防止因病致贫返贫是脱贫攻坚这个“硬骨头”中的“硬骨头”。2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生和健康大会上强调：“没有全民健康，就没有全面小康。”实施健康扶贫工程，事关贫困人口健康权益，事关脱贫攻坚成败，事关健康中国建设进程，事关如期建成全面小康社会。
我国现阶段农村的医疗保障体系仍有进一步完善的空间，健康扶贫的重心主要是解决贫困户“看病难、看病贵”的难题，实现让贫困户“不（少）得病，看得起病、看得好病”的目标。坚决打赢脱贫攻坚战，巩固脱贫攻坚成果，建立解决相对贫困的长效机制，必须把健康扶贫作为工作重点。健康扶贫政策的有效实施对基层政府的治理能力提出了更高的要求，需要更科学的规划、更强大的综合组织、更高效的指挥、更多元的协作、法治与德治的综合运用。
基层治理是国家治理的微观基础，基层治理能力的提升会把国家的制度优势、政策优势更好地转化为基层政府执行的效能。健康扶贫的过程其实就是不断完善基层政府治理能力的过程，基层政府治理能力的水平直接关系到健康扶贫政策的实施效果。努力提升基层政府治理能力才能最终打赢健康扶贫这场硬仗。
一是科学规划，建立一个多部门（保障体系、医疗卫生体系和公共卫生体系）、多路径（基本医保、大病医保、大病补充医疗和救助）、多维度（预防、基础、补充和托底）相互协作的健康扶贫体系，发挥健康扶贫政策的协同效应。首先，建立预防层保障。加大财政支出，在现有农村医疗保障体系前端加入预防机制，加强卫生、营养、健康教育，建立村级卫生院、乡卫生院，设置医护人员，转移财政支付到疾病前端，加强疾病预防。建立健全初级卫生保健系统，减少健康风险。利用公共健康保险应对全生命周期因病致贫风险，通过激励全员参与健康风险管理来预防疾病。其次，建立基础层保障。制定可行的普惠金融政策以改善医疗费用支付能力。在基本医保体系基础上加入大病医疗保险，将会减少农户医疗支出从而相应增加其生产投入进而增加收入。最后，建立补充层和托底层保障。逐渐将互助保险、商业保险等作为补充层，慈善力量、医疗救助作为托底层，在各环节上通过人力资本的提升，改变要素禀赋，最终避免或减少因病致贫因病返贫。
二是建立统一指挥、高效协作的政策实施组织体系。高效的组织体系才能保证强有力的执行，才能促使多部门之间形成良好的协同机制。在各级政府、各部门的鼎力协作下，才能信息共享，衔接顺畅，降低政策的实施成本，发挥健康扶贫政策的协同效应。首先，明确责任分工，全员宣传健康扶贫政策。成立健康扶贫工作领导小组，各部门责任分工，明确每一项工作的主办部门、协办部门的分工和责任。成立专门的政策宣讲团培训干部和农户，帮助干部将扶贫政策把准吃透，提高农户政策知晓率，力争户户晓政策。其次，制定科学规范的政策实施程序。事前调研制定精准政策，事中加强督促检查，对督查中发现的问题及时整改，事后考评，建立“季度调度、半年督导、年度考核”机制。对重视不够、工作不实造成严重后果或不良影响的，严格问责。卫计局制定考核评估办法，重点对组织领导、患病贫困人口分类救治、卫生服务体系建设、群众满意度等进行评估，确保健康扶贫工作规范、科学、有效地推进。
叁是设立合理的保障水平，让农户人人公平享有基本医疗保障。牢牢把握全覆盖的要求，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，织牢织密全民基本医疗保障网。因为风险对贫困户和非贫困户是均等的，健康扶贫保险应该适用于所有农户，但资金补助可以采取差别化实施，从而让保险从“特惠”走向“普惠”，更加公平合理。千方百计保基本，聚焦基本医保需求，完善责任分担机制，在经济发展中逐步提高人民群众医疗保障水平。特别关注特殊人群，加强罕见病、癌症等重大疾病患者的医疗保障，重点解决因病致贫的突出问题，体现制度优越性和社会公平正义。始终坚持尽力而为、量力而行，完善医保政策，确保医保制度的长期可持续。
四是防治结合、标本兼治，完善健康扶贫的长效机制。大力开展健康促进工程，开展预防保健项目，充分发挥“治未病中心”的作用，加强医疗卫生服务能力，提高医疗软件基础，有效提升医疗服务管理能力，促进医疗卫生服务模式由“重疾病治疗”向“重疾病预防”转变。协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。
五是培养作风过硬、吃苦务实、勇于创新、有现代服务意识的党员干部。这是提高政策实施有效性和群众满意度的基本保证。加强乡村两级基层党组织建设，更好地发挥在脱贫攻坚中的战斗堡垒作用，提高党在基层的治理能力和服务群众能力。党员干部要到脱贫攻坚的一线、到带领群众脱贫致富的火热实践中历练，经受考验，磨炼党性，增进群众感情，增强做好工作的本领。要躬下身子听取农户意见，形成系统的健康扶贫落实办法：逐层逐级培训，加强政策宣传教育，压实落实县、部门、乡镇、村、组责任，宣传教育工作做实做细，解决痛点，不留盲点，提高政策的精准有效性和群众满意度。
总之，只有建立多方协作的扶贫体系、高效协作的组织体系，精准公平的保障政策、标本兼治的长效机制与培养一批作风过硬且勇于创新的干部，才能提高健康扶贫政策的实施效果。要努力提升基层政府治理能力，真正解决大病救助保障力度不够、医疗能力弱、就医负担重等难题，实现健康扶贫政策目标，最终搬掉“因病致贫”这块脱贫攻坚路上的“绊脚石”。
（作者：和萍，系中央民族大学经济学院副教授）
