赵云：我国分级医疗体系建构路径比较
（二）双向转诊的政府主导路线
政府主导路线主张通过医疗机构的职能化分工、医务人员的专业化分工和医疗服务的规范化管理，实现不同层级医疗卫生机构的双向转诊。
1.从医疗机构的职能化分工看，政府对基层医疗卫生机构赋予公共卫生、初级诊治和康复保健的功能，即让基层医疗卫生机构重点负责医疗卫生服务的前端（“预”）和后端（“疗”）；政府对高层医疗卫生机构赋予急危重症和疑难杂症的研究、诊治和咨询功能，即让高层医疗卫生机构重点负责医疗卫生服务的中端（“治”）和上端（“研”）。基层和高层的功能定位是推行基层首诊、分级医疗和双向转诊的前提。目前，我国医疗卫生体系的功能缺陷，在于基层和高层医疗卫生机构都以中端的疾病诊治为中心任务，此功能模式，一方面导致基层医疗卫生机构疾病诊治功能的越位及疾病防控功能的不到位和康复保健功能的缺位；一方面导致高层医疗卫生机构忙于小病诊治、疏于大病研究、弱于重病治疗；另一方面导致基层和高层医疗卫生机构由分工合作关系转变为业务竞争关系，在竞争中基层医疗卫生机构越来越弱、高层医疗卫生机构越来越累。因此，基层和高层医疗卫生机构功能定位的错位导致患者的无序就医和医方的无序诊治。
2.从医务人员的专业化分工看，全科医生是基层医疗卫生服务机构的主体，专科医生是高层医疗卫生服务机构的主体。全科医生和专科医生是医疗卫生服务“队伍”中属于不同系列的“兵种”，分工不同但是没有地位差别。全科医生在重病患者的“向上转诊”中发挥“把门”作用，非大病不能往上转诊；专科医生在康复患者的“向下转诊”中承担“把关”责任，非治愈不能往下转诊。在双向转诊过程中，什么病人需要往上转诊，完全由全科医生依据专业知识做出判断；什么时候需要往下转诊，完全由专科医生依据专业知识做出判断，所以全科医生和专科医生的执业范围和专业水平至关重要。因此，医疗卫生人员的专业化分工是推行基层和高层医疗卫生机构基层首诊、分级医疗和双向转诊的关键。在全科医生尚未“全”，而专科医生尚未“专”的时候，贸然推行分级医疗和双向转诊机制极易导致基层和高层医疗卫生机构陷入新一轮无序诊治，所以大力培养全科医生，并提升专科医生的服务能力是建构双向转诊体系的当务之急。
3. 从医疗服务的规范化管理看，诊疗规程以及围绕诊疗规程设计的管理制度是基层首诊、分级医疗和双向转诊体系的保障。分级医疗的前提是疾病的分类、分级以及诊治的分期、分程，简称诊疗规程。诊疗规程作为一种制度安排，可以防范基层的全科医生或高层的专科医生基于知识局限或道德风险而引发的无序诊治，包括基层医疗卫生机构“乱往上转诊”，高层医疗卫生机构“乱往下转诊”。因此，要顺利推行基层首诊、分级医疗、双向转诊的体系，政府必先借助专家资源制定完整、合理的诊疗规程。当然，分级医疗体系光靠诊疗规程是不够的，还需要配置相关的制度安排。按照政府主导路线的观点，诊疗规程的配套制度安排主要包括医德教化、物质保障、奖惩制度。医德教化是为了保障不同层级医务人员“不愿”无序诊治，物质条件是为了保障不同层级医务人员“不必”无序诊治，奖惩制度是为了保障不同层级医务人员“不敢”无序诊治。外加上诊疗规程可以保障不同层级医务人员“不能”无序诊治，诊疗规程及配套制度安排就可以保障基层首诊、分级医疗和双向转诊的顺利实施。
四、主要结论
党的“十八大”报告为我国分级医疗体系的健全提供了正确方向和不竭动力，但是通向目标的道路仍需探索。政府主导路线主张通过行政化手段建构分级医疗体系：垄断性首诊制度、层级化医疗体系以及由职能化分工、专业化分类和规范化管理推动的有序转诊格局。市场主导路线主张通过市场化手段建构分级医疗体系：开放性首诊制度、集团化医疗体系以及由医疗保险的基层按人头预付方式、高层按病种预付方式和体系按总额预付方式推动的有序转诊格局。到底哪种路线更符合中国的实际？笔者有叁点建议供参考：
（1）我国的医药卫生体制改革成功的关键不在于选择何种路线，而在于是否将所选择的路线走到底、走彻底。条条道路通罗马，我们怕选错路，更怕的是上路后动摇、懈怠和折腾。
（2） 政府主导路线和市场主导路线存在相互冲突。例如，人保部力推医疗保险的付费制度改革，遵循的是市场主导路线；卫生部力推基层医疗机构的收支两条线制度，遵循的是政府主导路线。医疗保险的付费制度改革和医疗机构的收支两条线制度不是政府和市场的“手牵手”，而是政府和市场的“手压手”。因此，我国的医药卫生体制改革要取得最终成功，必须选择一条路线，并坚持不懈地走下去。
（3） 探索政府主导路线和市场主导路线的“权变版”，将政府无形手和市场有形手的“手压手”抓变为“手牵手”。以市场主导路线建构分级医疗体系，根本原因，一是我国已经建立了全民医疗保险体制，而且正在探索医疗保险付费方式的综合改革。二是作为医疗服务的供给方，分级医疗体系的制度安排及建设路径必须以医疗服务需求方（包括患者和医保）的意愿和要求为指挥棒，而不能自作主张或另起炉灶。三是综观西方发达国家，无论是实行全民医疗服务的国家，还是实行全民医疗保险的国家，多以市场主导路线的思维推动分级医疗体系建设[8]：对首诊医疗机构进行民营化改革，对转诊的公立医院进行法人化改造，首诊医疗机构和转诊医疗机构在分类付费方式下形成分工协作关系。因此，我们主张通过市场化手段建构分级医疗体系。
参考文献
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[8] 周凌志，刘俊，罗利刚.国外卫生服务“守门人”制度的发展现状及启示[J].中国卫生事业管理，2010（12）：116-118.
摆基金项目闭国家社会科学基金项目（12齿碍厂029）
摆作者介绍闭赵云，右江民族医学院管理系讲师、管理学硕士、公共事业管理教研室主任，右江民族医学院医学伦理中心研究员，医院文化研究所研究员。
来源：《行政管理改革》2012年第12期
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