赵云：我国分级医疗体系建构路径比较
党的十八大报告明确指出按照“保基本、强基层、建机制”的要求，健全“农村叁级医疗卫生服务网络和城市医疗卫生服务体系”，这为我国分级医疗体系的建构指明了正确的方向。按照《中国共产党中央国务院对于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）的基本精神，分级医疗体系是指以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排。分级医疗体系是建立具有中国特色医药卫生体制的重要目标摆1闭。然而，在健全分级医疗体系的制度安排及路径选择上，一直存在政府主导路线和市场主导路线的分歧和交锋。政府主导路线主要指卫生行政部门以及主张政府举办医疗服务和行政管制医疗机构的专家学者。市场主导路线主要指医疗保险部门及主张政府购买医疗服务和市场治理医疗机构的专家学者。政府主导路线和市场主导路线的观点在“方向”上基本一致，但是在“路径”上大相径庭。到底选择哪条路线建构我国的分级医疗体系，是摆在决策者面前的重大课题。
一、 对首诊制度的认识分歧
首先政府主导路线和市场主导路线均主张基层首诊制度，但是两者在首诊机构结构的认识存在较大分歧。市场主导路线主张的基层首诊主要指“开放性首诊”摆2闭，即群众在竞争的多元基层医疗卫生机构选择“初诊”，多元基层首诊机构为争取群众的“签约”而展开充分竞争。而政府主导路线主张的基层首诊主要指“垄断性首诊摆3闭”，即群众在固定的公立基层医疗卫生机构“初诊”，公立首诊机构接受行政管制制度的激励和规范。其次，政府主导路线和市场主导路线均以全科医生和主动服务定义首诊机构，但是两者在首诊机构性质的认识存在较大分歧。政府主导路线认为，政府举办的全额预算组织是基层首诊机构的最优制度安排，其主要原因有两点，一是基层首诊机构提供的基本医疗卫生服务具有公共产物属性，所以其机构必须由政府举办、其服务必须由政府提供；二是广大农村缺乏公私医疗卫生机构竞争供给的环境，民办基层医疗卫生机构或缺或弱，难以承担对公立基层医疗卫生机构的竞争功能。市场主导路线认为，以个体执业或合伙执业为形式、以民办私营为性质的家庭医生体系是基层首诊机构的最优制度安排，主要理由有四点，一是西方国家包括政府主导型医疗卫生体制国家（如英国）均主要采取民办私营性质的家庭医生首诊制度；二是个体执业的形式和民办私营的性质对承担主动服务的全科医生而言是一种“强激励”的制度安排，可以起到“强基层”的预设功效；叁是个体执业的形式和民办私营的性质，由于形成初级医疗卫生服务的竞争供给格局，可以避免公立医疗体制垄断供给格局下全科医生的积极性困境；四是对于个体执业的形式和民办私营的性质有可能导致全科医生的“道德风险”行为，可以通过医疗保险的按人头付费机制予以解决。
二、 对医疗体系一体化的认识分歧
（一）市场主导路线主张集团化的分级医疗体系摆4闭。集团化的分级医疗体系主要有两种形式：产权型的集团化分级医疗体系和契约型的集团化分级医疗体系。产权型集团化分级医疗体系的优点是基层和高层医疗服务机构的利益一体化，从而有利于防范集团化体系有可能导致医生的诱导需求、患者的过度需求和不同层级医疗机构的无序转诊问题。但是，产权型集团化分级医疗体系由于受到以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制的约束而在深入推行上受到严峻挑战。契约型集团化分级医疗体系的优点在于基层首诊医疗卫生机构对高层医疗卫生机构转诊的“可选择性”，即如果高层级医疗卫生机构提供的大病治疗服务欠佳，基层医疗卫生机构可以另选其他医疗卫生机构“重结契约”。但是，在农村由于县级医院的垄断性，乡镇卫生院与县级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约；在城市由于市（区）级医院的寡头性，城市社会卫生服务中心与市级或区级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约。
（二）政府主导路线主张层级化分级医疗体系摆5闭。层级化的分级医疗体系，在农村主要指以农村卫生室为基础、以乡镇卫生院为骨干和以县级公立医院为龙头的叁级医疗卫生保健体系；在城市主要指以社区卫生服务中心为基础、以区级公立医院为骨干和以市级公立医院为龙头的叁级医疗卫生服务体系。层级化分级医疗体系与集团化分级医疗体系突显两大显着区别，一是主体的性质不同。层级化分级医疗体系中，各个层次的医疗机构主要以铁定的公立医疗机构为主，而集团化分级医疗体系中，各个层次的医疗机构可以是公立医疗机构为主，也可以是民办医疗机构为主，到底以何种类型的公立医疗机构为主，不是由政府领导说了算，而是市场竞争说了算。二是关系的形态不同。层级化分级医疗体系中各个层次医疗机构的关系，不仅是一种相互分工和协作关系，更是一种单边管理和指导关系。因此，层级化分级医疗体系中不同层次医疗机构的关系实质上是一种具有上下级特征的准行政关系，基层医疗机构缺乏对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。而集团化分级医疗体系中各个层次的医疗机构的关系，主要是一种分工协作和利益同盟的关系，而不存在上下级的隶属关系及命令服从关系，所以基层医疗机构赋有对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。
三、 对双向转诊的认识分歧
政府主导路线和市场主导路线均主张构建双向转诊制度 [6][7]，但是两者对双向转诊制度的安排存在较大分歧。
（一）双向转诊的市场主导路线
1.对基层采取按人头付费方式。市场主导路线主张通过医疗保险的付费制度实现不同层级医疗卫生机构的双向转诊，主要办法是对基层医疗机构实行按人头预付制度，对高层医疗卫生机构实行按病种预付制度，对不同层级医疗卫生机构构成的体系实行按总额预付制度。在预付制度下，不同层级医疗卫生机构由于“收入线”受到控制，所以实现利益最大化只能通过降低“成本线”。在按人头预付制度下，基层医疗卫生机构为了实现组织利益或个人利益最大化必然采取叁大措施：患者无病时候主动性预防、患者小病时候积极性治疗和患者大病时候及时性转诊（往上）。可见，医疗保险的按人头付费制度符合基层医疗卫生机构的职能定位，是不同层级医疗卫生机构有序转诊的关键性制度安排。
2.对高层采取按病种付费方式。在按病种预付制度下，高层医疗卫生机构实现机构或个人利益最大化的关键是积极性接诊、主动性治疗、及时性转诊（往下）。因为只有积极性接诊（防止推诿病人），高层医疗卫生机构才能获得医保付费，此为高层医疗卫生机构实现组织利益或个人利益最大化的前提；因为只有主动性治疗（防止诱导需求），高层医疗卫生机构才能降低医疗服务成本，此为高层医疗卫生机构实现组织利益或个人利益最大化的关键；因为只有及时性转诊（防止无序转诊），高层医疗卫生机构才能获得基层医疗卫生机构的连续转诊，此为高层医疗卫生机构实现组织利益或个人利益最大化的保障。如果高层医疗卫生机构为了降低成本而在治疗期将重症患者向下转诊，必然侵蚀基层医疗卫生机构的切实利益，那么此类高层医疗卫生机构看似获利的短视行为必然造成严重的后果：基层医疗卫生机构不再将该高层医疗卫生机构作为转诊对象。当然，要确保按病种预付制度形成不同层级医疗卫生机构的有序转诊，必须具备基层医疗卫生机构的“法人化”和高层医疗卫生机构的“竞争化”机制。因为只有将基层医疗卫生机构“法人化”（自负盈亏），高层医疗卫生机构的无序转诊行为才能对基层医疗卫生机构切实利益造成影响，基层医疗卫生机构才能对高层医疗卫生机构的无序转诊行为作出严厉处罚（取消转诊单位资格）。
3.对体系采取按总额付费方式。总额预付方式是防范高层医疗卫生机构升级病种或转换病类的制度安排。在按病种预付制度下，高层医疗卫生机构为了追求自身利益最大化，难免借助专业优势和信息鸿沟升级病种——将小病界定为大病，以套取高额医疗保险付费；或者转换病种——将常见病和多发病转换为疑难杂症，从而将医疗保险的按病种付费方式回归为按项目付费方式，以套取高额医疗保险付费。由于总额付费方式已经将医疗机构的付费上线锁定，所以医疗机构如果采取升级病种或转换病类的趋利路径，那么必然结果是“损人不利己”。总额预付方式也是实现不同层级医疗卫生机构良性双向转诊的制度安排。总额预付制度生效必须具备对应条件：不同层级医疗卫生机构的体系化。集团化分级医疗体系较层级化医疗体系更加适合总额预付方式，产权化分级医疗卫生体系较契约化分级医疗体系更加适合总额预付制度。因此，总额付费方式完全可以防范不同层级医疗卫生机构的无序性“上下转诊”，总额结算机制完全可以防范不同层级医疗卫生机构的无序性“内外推诿”。总之，在总额预付制度下，不同层级医疗卫生机构的利益一致，再加上医疗保险对其的封顶控制和结算制约，体系化的医疗服务机构只有通过合理有序转诊才能实现医疗体系利益最大化。
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